Doç.Dr.Yusuf Alper Kılıç
Genel Cerrahi Uzmanı


Arama

<<< Geri
Özofagusun İyi Huylu Darlıkları
  • Yutma güçlüğü ile kendini gösteren, yemek borusunun darlıkları çoğunlukla özofagus kanseri ile ilişkilidir. Bununla birlikte daha ender olarak özofagusun iyi huylu darlıkları da görülebilir. Bu darlıklar yanlışlıkla yakıcı maddeler içme (çamaşır suyu gibi), özofagusun iltihabi hastalıkları ve gastroözofageal reflü sonucu ortaya çıkan darlıklardır.
  • Hastalar uygun bir tedaviden sonra uzun bir yaşam sürebilecek hastalar olduklarından, ileriki dönemlerinde darlığın tekrarlaması ya da beslenme sorunları ortaya çıkmasını önlemek için ameliyat öncesi çok iyi bir planlama yapılması gerekir.
  • Cerrahi tedaviyi zorlaştıran bir diğer nokta bu hastaların çoğu zaman çocukluk çağında ya da kaustik içimi sonrasında ameliyat geçirmiş olmalarıdır. Ameliyata bağlı yapışıklıklar yanında anatominin değişmiiş olması da cerrah için belirgin teknik zorluk yaratabilir. Bu ayrıca ameliyatların laparoskopik/torakoskopik yapılmasını da zorlaştıran bir durumdur.
  • Erişkin hastalarda özofagusun iyi huylu darlıkları çok sık rastlanan problemler olmadığından, bu konuda deneyimli merkezlerde tedavi görmek son derece önemlidir.
  • Özofagusta darlık gelişen tüm hastalarda darlığın kötü huylu olma olasılığı değerlendirilmelidir. Cerrahi tedavi planlanırken şunlara dikkat edimelidir.
    • Darlık olan alandan endoskopi ile biyopsi alınması
      • Biyopside kanser, ya da kanserin öncülü olabilecek Barrett özofagusu, displazi gibi sorunların varlığının ayrıntılı şekilde değerlendirilmesi
    • Darlığın ilerisine endoskopi ile geçilebiliyorsa, özofagusun alt kısmı, mide ve oniki parmak bağırsağının da ayrıntılı şekilde değerlendirilmesi
    • ÖMD, karın ve toraks tomografisi ile ayrıntılı radyolojik değerlendirme yapılması
    • Eşlik eden reflü var ise bu yönde gerekli değerlendirmelerin yapılması
    • Hastanın beslenme durumunun değerlendirlmesi, yara iyileşmesini olumsuz etkileyecek derecede beslenme yetersizliği varsa bunun ameliyat öncesinde destek tedavi eil düzeltilmesi
    • Kalın bağırsağın yeniden yemek borusu oluşturmak amacıyla kullanılması olasılığı öngörülüyorsa kolonoskopi yapılarak kolonda divertikül, polip ya da iltihabi bir sorun olmadığının tespit edilmesi
  • Darlık çoğu zaman reflü ile ilişkili olup yemek borusunun alt ucuna yakındır. Fakat daha yüksek seviyede ve endoskopun geçişine izin vermeyecek derecede olan darlıklarda özofagusun bir bölümünü ya da tamamını çıkarmak gerekebilir. Ameliyatın planlanmasında göz önünde bulundurulması gereken parametler o kadar çoktur ki, cerrahide karar verme açısından en karmaşık durumlardan birini oluşturduğunu söylemek yanlış olmaz.
    • Özofagus kanseri nedeniyle ameliyat edilen hastaların aksine, iyi huylu darlık nedeniyle ameliyat edilen hastalar daha genç yaştadır ve ameiiyat sonrası daha uzun bir yaşam süresi öngörülebilir.
      • Bu nedenle yaşamı boyunca tekrar sorun yaşaması olasılığı daha az olan ve yutma açısından daha konforlu ve sıkıntısız bir ameliyat yönteminin seçilmesi bu hastalarda daha önemlidir.
    • Reflüye bağlı peptik darlık ya da Barrett özofagusu gelişen hastaların ancak kısmen bilinen nedenlerle reflü sonucu yeniden darlık ya da Barret özofagusu gelişmesine genetik yatkınlıkları olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle ameliyatta mide içeriği ve safranın reflüsünü engelleyecek bir strateji uygulanmalıdır.
    • Ameliyatta yüksek seviyede bir darlığın bulunduğu bölgenin çıkarılması farklı yaklaşımları gerektirebilir.
      • Göğüs boşluğu içerisine girilerek (torakotomi/torakoskopi ile) darlığın olduğu kısmın çıkarılması, yemek borusunun uç uca dikilmesi, karından (laparotomi/ laparoskopi ile) fundoplikasyon yapılarak reflünün engellenmesi
        • Bu ameliyatın güvenle yapılabileceği hasta sayısının çok az olduğu düşüncesindeyim. Bu güne kadar böyle bir hastaya rastlamadım.
        • Bu ameliyata izin verecek ölçüde kısa bir segmenti içeren darlıklar genellikle endoskopik olarka dilate edilebilirler.
      • Karından yemek borusunu serbestledikten sonra, torakta darlığın üzerinden yemek borusu kesilip çıkarıldıktan sonra, özofagusun alt ucuna ulaşacak şekilde serbestlenerek pediküllü bir flep şeklinde hazırlanan ince bağırsağın göğüs boşluğu içerisinde yemek borusuna bağlanması
        • Teknik olarak özofagusun orta kesiminde yer alan darlıklar için uygulanabilir. Anastomoz nefes borusunun dallandığı karinanın hemen altında ve kalbin arkasında dar bir alanda yapıldığı için daha yüksek seviyedeki darlıklarda uygulamak mümkün değildir.
        • İnce bağırsak yerine kolon da kullanılabilirse de, deneyimime göre peristatik kasılmalarla yiyeceğin itilmesini sağlayan jejunumun daha uygun bir alternatif olduğunu düşünüyorum.
        • Bu durumda mideyi özofagusa bağlamayı devam eden reflü engellenemeyeceği için tercih etmiyoruz
        • Bu ameliyatın dezavantajı anastomoz kaçağı geliştiği takdirde toraks içerisinde oluşan enfeksiyonun kontrolünün zor olmasıdır.
      • Yemek borusunun tümünün çıkarılarak yerine mide, kolon ya da ice bağırsaktan yeni yemek  borusu yapmak
        • Bu ameliyat için mide ve özofagusun alt ucu karından, özofagusun üst ucu ise boyundan tiroid bezinin arkasından serbestlendikten sonra iki yöntem kullanılabilir
          • Transhiatal yaklaşım : Cerrahın bir eli karından bir eli boyundan çalışarak özofagus boydan boya serbestlenir.
          • Transtorasik yaklaşım : Göğüs duvarı sağ taraftab-n açıldıktan sonra özofagus görülerek serbestlenir.
          • Her iki yöntemin de avantajları ve dezavantajları vardır.
        • Özofagus boyundan kesilip çıkarıldıktan sonra mide, kolon ya da serbest ince bağırsak flebi kullanılarak yeni özofagus oluşturulması.
          • Bu konuda tercih cerrahın deneyimine göre değişebilir.
            • Teknik olarak en kolay yöntem olmakla birlikte, mide kullanıldığında reflü devam edebileceği için öncelikle tercih ettğim bir alternatif değildir.
            • Kolon iyi huylu darlıklarda çoğu zaman en uygun alternatiftir.
            • İnce bağırsak da tercih edilebilir. Mikrocerrahi gerektirdiği için damarlarının  diseksiyonu ve boyundaki damarlara bağlanması çok deneyim gerektirir. Serbest flep kullanmam gerektiğinde ameliyatın bu aşamasını mikrocerrahide oldukça deneyimli bir arkadaşımla yapıyorum.

<<< Geri